Oi! Nos dois últimos textos dessa mini-triologia eu falei sobre as críticas à abordagem médica para a depressão e para os transtornos de personalidade. Se você ainda não leu eu recomendo que você leia antes de continuar a leitura desse aqui, mas de maneira muito resumida, a ideia geral dos dois textos é a de que: equiparar a depressão e os transtornos de personalidade (e outros diagnósticos de transtornos mentais) ao conceito de doença é epistemologicamente errado, traz prejuízos ao tratamento e prevenção ao negligenciar os reais determinantes do problema, além de se pautar por questões morais e arbitrárias que podem trazer danos aos pacientes que recebem esses rótulos.

Qualquer crítica a um conceito que não apresente uma alternativa ou solução é no mínimo incompleta. Considerando isso, e o uso frequente do conceito de doença na área da saúde mental, hoje vou tentar responder a pergunta: como substituir a utilidade clínica dos diagnósticos pensando na organização dos objetivos do tratamento, nas pesquisas de intervenção e eficácia e na comunicação multidisciplinar?

Chamar o problema clínico de uma doença parece facilitar a organização do tratamento. Se alguém que me procura para tratar da sua doença então eu posso direcionar meu trabalho com o objetivo de curar essa pessoa (como algo do tipo “meu paciente está curado da depressão”), ou então ajudá-la a conviver com uma doença crônica (como algo do tipo “meu paciente faz terapia para aprender a conviver com seu transtorno de personalidade borderline”). Resumindo: se o problema clínico é uma doença mental, então o tratamento serve para removê-la ou então para diminuir seus efeitos nocivos.

Temos dois caminhos para repensar esse uso. O primeiro é entender esses termos como apenas um rótulo para um conjunto de comportamentos (ex: o paciente não sente prazer em suas atividades diárias, está chorando com frequência e está desesperançoso, está deprimido), e não como a causa deles (ex: a depressão está fazendo o paciente perder o prazer, chorar muito e demonstrar desesperança). Entender a depressão como um rótulo e não uma doença favorece que pensemos o processo terapêutico como inicialmente uma investigação a respeito do estado (social, psicológico e de repertório) e das necessidades do nosso paciente — ou seja, não apenas tentar descobrir qual é o diagnóstico — e guiemos o trabalho na direção de um cotidiano mais prazeroso, produtivo e de participação social.

Um outro caminho, inclusive muito produtivo na substituição dos diagnósticos de personalidade, é o da abordagem transdiagnóstica. De maneira muito resumida, uma perspectiva transdiagnóstica foca em compreender quais são os fatores e processos comportamentais comuns entre diferentes desordens clínicas; diferente da abordagem sindromática (vista no DSM e no CID), que foca em procurar causas e intervenções específicas de cada diagnóstico.

A abordagem transdiagnóstica é relativamente recente, e na realidade não é uma proposta unitária, e sim um conjunto de propostas diferentes, cada uma com seu conjunto específico de processos descritos. Dentro das terapias comportamentais de terceira geração, podemos citar a ACT, que descreve a inflexibilidade psicológica como um processo universal dentre as desordens clínicas, e a DBT, que descreve dilemas dialéticos como fatores presentes em todos, ou na maioria dos casos clínicos, e assenta o tratamento em quatro competências: eficácia interpessoal, mindfulness, regulação emocional, e tolerância ao desconforto. As terapias de base cognitiva e cognitiva-comportamental também têm propostas transdiagnósticas, mas aí foge do meu conhecimento.

Essa abordagem também favorece uma mudança importante nas pesquisas de intervenção e eficácia clínica. O DSM surgiu como uma forma de agrupar de maneira sistematizada as desordens clínicas para facilitar o desenvolvimento de pesquisas de intervenção, e desde então a grande parte das pesquisas são realizadas com base em diagnósticos específicos, tornando cada resultado restrito a um diagnóstico. Por outro lado, pautar a pesquisa com base em processos psicopatológicos compartilhados favorece que a eficácia de uma intervenção possa ser utilizada em um número maior de pacientes. Além disso, um foco transdiagnóstico nas pesquisas permite que a psicologia e a psiquiatra aprendam mais sobre os fatores de risco e processos de mudanças relevantes para área da saúde mental.

Por exemplo, ao invés de resumir os comportamentos clínicos de um paciente dizendo que ele tem transtorno de personalidade borderline, o profissional pode se focar em descrever quais são de fato os comportamentos e dificuldades que são relevantes para o tratamento (“o paciente sente muito medo de ser abandonado, tem dificuldade de falar sobre seus sentimentos dentro das relações, recorre à automutilação em momentos de crise e conflito”). Além disso, é importante que o profissional procure as explicações para o desenvolvimento desses comportamentos na história do paciente, e nos contextos e relações atuais de sua vida, ao invés de supor uma causalidade por um transtorno de personalidade.

(Para quem quiser ter um panorama sobre a abordagem transdiagnóstica, recomendo a dissertação da Rita Alexandra, da Universidade de Lisboa. É só clicar aqui).

Para encerrar, vamos falar sobre a comunicação multidisciplinar. É uma preocupação muito pertinente a ideia de facilitar a comunicação entre profissionais de diferentes formações, afinal nós psicólogos conversamos com psiquiatras sobre casos em comum quase que semanalmente. Considerando essa necessidade, parece importante o uso dos diagnósticos médicos para essa comunicação ficar mais otimizada. Mas só parece. Na grande maioria das vezes em que eu converso com um psiquiatra sobre um caso não é para discutir diagnóstico, ou sequer citar a possibilidade de um diagnóstico. Nessas conversas geralmente tratamos sobre as características do caso (nos já citados aspectos sociais, psicológicos e de repertório), e sobre os objetivos do tratamento (aumento da motivação e da frequência de atividades, diminuição de comportamentos obsessivos, manejo de crises, etc). Aliás, recentemente fiquei feliz ao ouvir de uma psiquiatra algo do tipo “eu não gosto de falar de diagnósticos, prefiro tratar de sintomas, dar um diagnóstico engessa muito o paciente”.

Um último comentário, que é mais uma opinião pessoal, e que talvez seja um pouco polêmico, é o de que: psiquiatras precisam aprender mais sobre psicologia. Não sei como é a carga horária nem o conteúdo sobre psicologia e psicoterapia nos cursos de medicina, e nas residências e especializações em psiquiatria, mas sinto que a área poderia ganhar muito caso houvesse maior dedicação ao estudo desses temas. Seria importante que psiquiatrias entendessem mais sobre a determinação do comportamento para além do modelo médico e de doença, e também entendessem mais sobre o papel da psicoterapia na mudança do paciente e em como isso acontece. Isso facilitaria muito a comunicação multidisciplinar, favorecendo que sejam traçados objetivos em comum, o acompanhamento do progresso do caso, e o planejamento de intervenções em conjunto.

Bem, chegamos ao fim da mini-trilogia. Espero que eu tenha conseguido ensinar algo de novo para você, e que talvez tenha feito você mudar ou questionar um pouco a noção padrão de psicopatologia. Obviamente ainda existe muito o que falar sobre o tema, e muito material para ler.

Mas por enquanto, me conta o que você achou, ou as dúvidas que você teve. Um comentário, uma mensagem no inbox, ou um e-mail vão me fazer feliz.