Oi amigos. Seguindo na nossa crítica à ideia de que existe simetria entre as doenças do corpo e as ditas doenças mentais, tendo por base as contribuições de Thomas Szazs, vamos abordar (o que deveria ser) um dos capítulos mais polêmicos do DSM: os transtornos de personalidade.

Desde Hipócrates e Galeno com a teoria dos humores, temos tentativas de categorizar a maneira das pessoas se comportarem socialmente, e propor algum substrato fisiológico para tal. Na versão moderna, os quatro tipos de temperamentos se tornaram 10 tipos de transtornos de personalidade, apresentados de forma categorizada no DSM-IV, e depois mantidos no DSM-5 (que também apresenta uma versão alternativa para tentar superar algumas dificuldades do modelo anterior). Desde Hipócrates até a modernidade, pouco se sabe da explicação de como uma característica fisiológica poderia determinar o comportamento, o caráter, as escolhas, as reações emocionais e/ou os valores pessoais de alguém.

Para entender a problemática por trás da ideia de transtornos de personalidade como tipos de doenças (ou algo parecido com isso), podemos partir da diferença entre acontecimentos e ações (como proposto por Szasz com base na leitura de R. Peters). Um acontecimento é uma mera ocorrência, uma sequência de movimentos, que não pode ser definido como inteligente ou não-inteligente ou como certo ou errado. Outra característica de um acontecimento é que ele é perfeitamente explicável por uma questão de causa e efeito.

Já uma ação é sempre endereçada a alguém. Ela é realizada por uma pessoa, e então é passível de uma classificação moral. Em outras palavras, tudo que alguém faz ocorre dentro de um contexto de valor. Podemos avaliar uma ação como boa ou ruim, certa ou errada, benevolente ou desumana, honrosa ou desonrosa, humilde ou esnobe, e assim por diante. Essas rotulações são feitas a todo momento em que interagimos uns com os outros, e fazem parte da maneira com que criamos, mantemos e nos afastamos em nossas relações. É correr o risco de dizer o óbvio eu dizer que essas avaliações estão extremamente permeadas pelas questões do próprio avaliador.

Pois voltaremos aos transtornos de personalidade. Uma avaliação da personalidade é uma avaliação das ações de alguém. Um transtorno de personalidade é diagnosticado quando alguém conclui que os comportamentos de uma pessoa estão “errados” o suficiente. Também podemos dizer o diagnóstico acontece quando os comportamentos de alguém se afastam da norma. Dito isso, já temos indicativos de que esse processo é mais relacionado com a moral, a ética e as questões sociais do que se espera de uma posição médica e científica.

Em uma avaliação rápida dos critérios definidores dos transtornos de personalidade no DSM-5, encontramos “sinais” de cunho pesadamente valorativo e/ou extremamente vagos. Alguns exemplos são: mentir, trapacear, não sentir remorso, ser excêntrico, narcisista, teatral, sedutor, invejoso, arrogante.

Partindo dessas informações, temos três pontos problemáticos a se questionar: a) quem define a norma e com base em quais critérios?, b) dada a natureza vaga dos critérios, como o médico/psicólogo decide se um critério está presente ou não no paciente?, e c) é possível o profissional silenciar suas concepções morais pessoais e ficar sob controle de critérios técnicos e científicos?

Sobre o primeiro ponto, a norma só pode ser definida com base nas concepções morais, éticas e legais dominantes no período em que a norma é criada. Esses valores fazem parte de como a sociedade se organiza, mas quando descritos em termos médicos, ganham um status de verdade científica livre de influências socioculturais. Uma vez estabelecido esses critérios, o status de verdade os tornam uma prática rígida, que não consegue acompanhar as diferentes concepções que surgem com a passagem do tempo, ou que existem em diferentes culturas ao redor do mundo. No fim, o que vemos são pessoas diagnosticadas como algo parecido com doentes, ou portadores de algum problema, por não cumprirem (ou às vezes apenas por aparentemente não cumprirem) os requisitos da norma social definida por critérios arbitrários.

A descrição vaga de muitos dos critérios dos transtornos de personalidade também torna frágil e problemático o seu uso como diagnóstico. Termos como teatral, bizarro e excêntrico, são utilizados nos manuais diagnósticos sem muita explicação do que deveria ser considerado como característica definidora. Não que alguma explicação detalhada e objetiva fosse possível considerando a natureza arbitrária desses termos.

Por conta da generalidade de aplicações possíveis desses critérios vagos, e a já citada base moral e ética dos transtornos de personalidade, é fácil concluir a impossibilidade de separar as questões pessoais do diagnosticador do diagnóstico. A conclusão sobre um critério estar ou não presente no comportamento de um paciente se dá com base em uma comparação que o médico/psicólogo faz entre o que ele observa no paciente e o que ele acredita ser certo/normal/aceitável. O profissional não é somente um observador passivo e neutro, ele insere no diagnóstico sua própria forma de observar o mundo social, e está comprometido com a maneira com a qual a sociedade observa essa realidade.

Um último ponto que eu gostaria de levantar é o do princípio da parcimônia. No que tange ao conhecimento científico, temos bem estabelecido que uma explicação simples e objetiva é preferível em comparação a uma explicação complexa e cheia de lacunas. Aplicando esse princípio ao tema, considero que é mais parcimonioso considerar que as características do comportamento de alguém são melhores explicadas considerando o histórico de aprendizagem e as diferenças socioculturais que produzem uma gama variada de valores e interesses, do que propondo a existência de transtornos de personalidade causados por substratos fisiológicos misteriosos e mal definidos.

Bem, imagino que talvez durante a leitura você tenha questionado então como substituir a utilidade clínica dos transtornos de personalidade para questões práticas como a comunicação multidisciplinar, a organização do tratamento e o acumulo de pesquisas de intervenção. É um questionamento importante, e qualquer crítica a um conceito só é válida quando informamos uma alternativa para solucionar os problemas que tal conceito tenta resolver. Mas isso é papo para a parte III da minha mini trilogia sobre os o mito da doença mental. Ficou ansioso? Tomara que não, porque eu demoro para escrever. Mas eu juro que vai sair.

Postado originalmente no Medium, em 05 de outubro de 2021.